Los Hidratos de Carbono (HC) constituyen la fuente energética cuantitativamente más importante de la dieta. Están presentes tanto en tejidos vegetales como animales en forma de mono, di, oligo y polisacáridos. Un adulto ingiere diariamente 300-400 g de HC, que representan el 50-60% de las calorías aportadas por la alimentación.

 

DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO (HC)

1. En la digestión de los HC podemos diferenciar:

• Digestión luminal del almidón (formado por dos tipos de polímeros de glucosa de alto peso molecular: amilosa y amilopectina) en la que está implicada principalmente la alfa-amilasa.
• Digestión parietal de Di- y oligo-sacáridos en la que participan alfa y beta glucosidasas (Tabla 1)

2. Para la absorción, los monosacáridos liberados en el proceso de digestión no pueden difundir a través a de las fases lipídicas de las membranas de los enterocitos, ni atravesar las uniones intercelulares, de forma que deben utilizar sistemas de transporte específicos. Los transportadores están situados en la membrana del borde en cepillo y, por su naturaleza, son saturables. Podemos encontrar transportadores específicos (glucosa-galactosa, fructosa) y no específicos. Los defectos en cualquiera de estos procesos pueden producir alteraciones en la digestión y la absorción de los HC y dar lugar a un trastorno que puede ser Malabsorción o Intolerancia.

Malabsorción e intolerancia no son términos sinónimos. La malabsorción de HC hace referencia a un fracaso en la digestión o absorción normal de HC, que permite que estos alcancen el colon y puede acompañarse o no de síntomas y signos de intolerancia clínica. Por el contrario, la intolerancia es la existencia de síntomas como flatulencia, borborigmos, distensión abdominal, abdominalgia o diarrea en relación a la malabsorción de HC.

CAUSAS DE LAS INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS MÁS HABITUALES

• Intolerancia a lactosa por déficit de lactasa. La Lactasa es el enzima encargada de degradar la lactosa. Normalmente este déficit es parcial, por lo que normalmente los sujetos toleran una cantidad determinada de leche o lactosa. Evoluciona con el tiempo por lo que el umbral de tolerancia es cada vez menor. La lactosa se puede encontrar en derivados de leche y oculta en otros productos como los embutidos, cremas, caramelos y en la cobertura de muchos comprimidos (medicamentos).

• Deficiencia adquirida de lactasa (hipolactasia primaria del adulto). Es la forma más común de intolerancia a los hidratos de carbono. Las concentraciones de lactasa son altas en los recién nacidos, lo que les permite digerir la leche; en la mayoría de los grupos étnicos (80% de los sujetos de raza negra e hispanos, > 90% de los asiáticos), las concentraciones disminuyen en el período posdestete, lo que hace que los niños mayores y los adultos sean incapaces de digerir cantidades significativas de lactosa. Sin embargo, el 80-85% de los individuos de raza blanca con ascendencia del noroeste de Europa sintetizan lactasa durante toda la vida y, por consiguiente, pueden digerir la leche y los productos lácteos.

• Intolerancia a la fructosa. Se produce por un defecto en los transportadores de fructosa a nivel intestinal. Puede ser primaria si se nace con el defecto o secundario si se adquiere con la edad. Se encuentra en la fruta, en algunos vegetales y en la miel. Se utiliza en productos procesados como edulcorante natural.

• Intolerancia al sorbitol. El sorbitol es un alcohol, un azúcar que se utiliza como edulcorante bajo en calorías por lo que se encuentra en productos dietéticos, chicles, zumos comerciales, etc. Produce intolerancia por alteración de su transportador intestinal. Personas sin déficit también pueden presentar síntomas si superan la ingesta de 20-25 gramos, pues es un azúcar con límite de absorción.

• Intolerancia a sacarosa o azúcar común, blanco o moreno, por déficit de sacarasa. La sacarasa es el enzima que degrada la sacarosa. La contienen todos aquellos alimentos que contienen azúcar: cereales, galletas, chocolates, yogures, algunos medicamentos, etc.

SÍNTOMAS

Los síntomas de intolerancia son fundamentalmente digestivos:

• Por un lado, los azúcares no absorbidos facilitan la atracción de agua a la luz intestinal y ocasionan diarrea.
• Por otro lado, estos mismos azúcares fermentan produciendo gas, lo que genera dolor abdominal cólico, distensión abdominal, meteorismo, borborigmos, etc.

La fermentación genera irritación intestinal y desequilibrio de las bacterias intestinales. Algunos sujetos presentan además otra sintomatología asociada como náuseas, vómitos, dolor de cabeza, agravamiento de estreñimiento previo, desnutrición y/o pérdida de peso. Por lo general, en el caso de la lactosa, para que aparezcan los síntomas, debe ingerirse más del equivalente de 250-375 mL de leche.

Todos los síntomas pueden aparecer desde los 30 minutos hasta 5 horas después de haber comido.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico pasa por una historia clínica completa y una encuesta dietética. Ante la sospecha médica de intolerancia el medico puede recomendar una dieta restrictiva en HC. Una resolución de los síntomas sería diagnóstica sin necesidad de realizar más pruebas.

En caso de necesidad de confirmación se recomienda como prueba diagnóstica de laboratorio el test de hidrógeno espirado.

TEST DE HIDRÓGENO ESPIRADO

Una persona sana, en reposo y en ayunas, no exhala hidrógeno ya que el metabolismo humano no lo produce. El hidrógeno solo puede proceder de un metabolismo anaerobio. El organismo humano en reposo no recurre al metabolismo anaerobio y por tanto, el hidrógeno espirado solo puede proceder de las bacterias anaerobias que colonizan el intestino. Se calcula que en el intestino grueso viven aproximadamente 10¹⁵ microorganismos. Gracias a una reacción de fermentación las bacterias anaerobias metabolizan preferentemente las moléculas de los azúcares para convertirlas en:

• Ácidos grasos de cadena corta: gradiente osmótico que arrastra agua y produce diarrea
• CO2: permanece  en el intestino provocando  flatulencias
• H2: atraviesa la pared intestinal, pasa a la circulación sanguínea y llega a los pulmones. Al eliminarlo en la exhalación es posible medir su nivel siendo por tanto expresión de la masa y de la actividad metabólica bacteriana en el intestino.

DESARROLLO DE PRUEBA

Se toma una muestra de aire basal para comprobar que se han cumplido las recomendaciones dietéticas previas de las que se ha de informar al paciente previamente. Se administra por vía oral una cantidad del azúcar sospechoso (lactosa, sacarosa, fructosa…). Lo habitual en un test de lactosa, por ejemplo, 25 gr. para los pacientes con un peso superior a 25 Kg. Se mide el hidrógeno producido por el metabolismo bacteriano del azúcar no digerido y espirado en la respiración, cada 30 minutos durante 3-4 horas. Los datos se representan en una curva. La mayoría de los pacientes afectados muestran un aumento de hidrógeno espirado > 20 ppm respecto del valor basal. La sensibilidad y especificidad son > 95%.

En la intolerancia a la lactosa, en caso de no tener disponible el Test de Hidrógeno espirado, existe como alternativa la prueba de tolerancia a la lactosa. Esta es menos sensible, alrededor del 75%, pero la especificidad es > 95%. Se administra lactosa oral y se determina la glucosa sérica antes de la ingestión y a los 30, 60 y 120 min después. Los pacientes con intolerancia a la lactosa presentan diarrea, distensión abdominal y molestias dentro de los 20 a 30 min, y sus concentraciones séricas de glucosa no aumentan > 20 mg/dL (< 1,1 mmol/L) por encima del valor basal lo que demuestra que no se está metabolizando la lactosa. Representando los datos de glucosa frente a tiempo, no tendremos una curva sino una recta.

Por tanto, estaría indicada la realización de un test del aliento:

• Sospecha de intolerancia a la lactosa o fructosa-sorbitol. 
• Dolor abdominal crónico, continuo o intermitente, de causa no suficientemente aclarada.
• Distensión abdominal y meteorismo (gases) frecuentes.
• Movimientos y ruidos intestinales frecuentes, con o sin dolor abdominal asociado.
• Diarrea crónica de causa no aclarada.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección es la restricción dietética. La malabsorción de hidratos de carbono se controla con facilidad evitando en la dieta los azúcares que no pueden absorberse. Es decir, cumpliendo una dieta sin lactosa en los casos de deficiencia de lactasa, sin fructosa en los casos de intolerancia a este azúcar, etc.

En el caso de la lactosa, el grado de malabsorción es muy variable. Muchos pacientes pueden ingerir hasta 375 mL (18 g de lactosa) de leche por día sin presentar síntomas. Por lo general, el yogur se tolera porque contiene una cantidad apreciable de lactasa producida por Lactobacilli (lactobacilos) intrínsecos. El queso contiene cantidades más bajas de lactosa que la leche y suele ser tolerado, lo que depende de la cantidad ingerida.

En los pacientes sintomáticos que desean tomar leche, la lactosa de ésta puede predigerirse mediante el agregado de una lactasa comercial, y en la actualidad, existe leche pretratada. Los suplementos de enzimas deben ser un adyuvante, no un sustituto, de la restricción dietética. Los pacientes con intolerancia a la lactosa deben recibir suplementos de calcio (1.200-1.500 mg/día).

 

Autor. Dra. María Palacios Gasós •Especialista en Bioquímica Clínica • Dir. Técnica Analiza Zaragoza.

BIBLIOGRAFÍA

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